富里訪問看護ステーション　 重要事項説明書　テスト中

【当社概要】

【事業所概要】

【事業所の職員体制】

【営業日及び営業時間・営業地域】

【提供するサービスの内容】

• 利用者個々に訪問看護計画書を作成し、以下の看護サービスを提供します。
• ・血圧、体温、呼吸、脈拍等の健康チェックと指導
• ・病状、障害、全身状態の観察
• ・身体における補正ケアの提供
• ・食事、および排泄等の日常生活援助
• ・床ずれの予防、処置
• ・リハビリテーション
• ・ターミナルケア
• ・カテーテル類の管理 （尿バルン、持続点滴、胃ろうチューブなど）
• ・療養生活や介護方法の指導、福祉サービス利用の相談や指導
• ・医師の指示による医療処置

【ご利用について】

• ・利用料金　（介護保険・要介護状態）

富里市1単位　10.21円　 ※参考：近隣（成田市10.84円・酒々井町10.42円）

事業所のある場所により単位額が異なります。

• ・詳細の利用料金は別紙参照。
• ・例）60分の訪問看護1回の料金

富里市（8,402円）　　1割～３割負担

参考： 近隣地域・成田市（8,921円）・酒々井町（8,575円）

• ・当事業所は、24時間の緊急時の訪問看護を必要に応じて行う体制にあります。

介護保険　：　600単位/月　（6,126円）

医療保険　：　6,800円/月

緊急時訪問看護加算：　2,650円/回

【利用料のお支払いについて】

• ・サービス利用料金は、月ごとのお支払いとなります。

翌月の10日過ぎに請求書を郵送又はお渡ししますので、下記方法でお支払い下さい。

請求書を受け取った日より4週間以内にお願い致します。

• ・利用時及び定期的に保険証の確認をさせて頂きます。変更があった場合はご連絡お願いします。

【口座振替の場合】

所定用紙への申し込みが必要です。

手数料　200円/回のご負担お願い致します。

後利用月の翌月の26日振替予定です。

【口座へお振込み】

お振込み先口座につきましては、後日請求時にて個別にご案内させていただきます。

【現金】

訪問看護時に看護師又はリハビリ担当者へ現金をお渡し下さい。

おつりも可能ですが、次回訪問時のお渡しとなります。

領収書も次回のお渡しとなります。

• ・交通費及び駐車場料金、他利用者様実費負担分は、月ごと又は都度請求とさせて頂きます。
• ・保険料の滞納等により、事業所に直接保険給付が行われない場合があります。その場合は利用者料金全額をお支払い頂きます。　※介護保険・医療保険に係る利用者負担割合（費用全体の1～3割）

【キャンセルについて】

• ・訪問予定日の変更は前日17時までにご連絡ください。
  それ以降の変更及びキャンセルは、所定のキャンセル料金が発生致しますのでご了承下さい。利用者様の急変等による場合、キャンセル料金は不要です。

1、利用日前日17時までのキャンセル　　　無料

2、利用日当日朝までのキャンセル　　　　3,000円

3、連絡なしのキャンセル　　　　　　　　利用料全額

【緊急時の対応】

• ・病状の急変やその他の必要な場合は訪問し、必要に応じて速やかに主治医への連絡及び指示を受ける等の対応をします。お伝えしてある携帯番号へご連絡下さい。（訪問中や状況により電話に出れない場合があります。30分経過しても折り返しのない場合は再度連絡してください。）
• ・緊急対応を契約されていない方は主治医医療機関へご連絡し指示を受けて下さい。

【サービスに関する苦情申立窓口】

• ・当事業所が行う訪問看護サービスについてのご相談・苦情については相談窓口で承ります。

連絡先　　0476-37-4406　　　 担当　管理者　村松由美子

月曜日～金曜日の営業日

• ・当事業所以外の苦情窓口。

【事故発生時の対応】

• ・サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には速やかに関係機関、介護支援専門員、主治医、利用者の家族様等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

【虐待防止について】

• ・事業者は、利用者の人権の擁護、虐待防止等の為に、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
• ・虐待防止に関する責任者を選定しています。

（虐待防止に関する責任者： 事業所管理者　村松由美子）

• ・従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。（年１回）
• ・サービス提供中に、当該事業所従業員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村へ報告します。

【非常災害時の対応】

• ・防災管理について責任者を定め、必要な介護サービスが継続できるよう体制を構築するために、自然災害ならびに感染症に対応するため、事業継続に向けた計画（ＢＣＰ）などの策定・研修の実施・訓練を年に１回以上実施します。

【個人情報の取り扱いについて】

• ・基本的事項

当事業所は、個人情報の保護の重要性を認識し、当事業所が提供する医療・介護サービス実施に当たっては、個人の権利利益を侵害する事のないよう、個人情報の取り扱いを適正に行うものとします。

• ・秘密の保持

事業所は、医療・介護サービス提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせたり、不当な目的に使用しません。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とします。

• ・事業所従業者の導守

事業所は、事業所に従事している者に対して、在籍中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報保護に必要な事項を導守させるものとします。

• ・収集の制限・内容の正確性の確保

事業所は、医療・介護サービス提供を行うために個人情報を収集するときは、その利用の目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつ公平な方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。オンライン資格確認・被保険者証の確認の定期的な確認

• ・利用目的

医療・介護関係事業者等内部での利用目的事業者が利用者等に提供する医療・介護サービス医療・介護保険事務利用者に係る会計・経理・特記事項等の報告・サービスの向上

• ・他の事業者等への情報提供

利用者にサービスを提供する他のサービス事業者や医療機関、居宅介護支援事業所との連携介護支援専門員のマネージメント時の照会への回答家族様への心身の状況報告診査支払機関へのレセプトの提出、損害賠償保険などに係る保険会社への相談又は届出等医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

• ・法令上、医療・介護関係事業者が行うべき義務

サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等医療機関・居宅支援事業者との連携利用者が偽りその他の不正が行為によって保険給付をうけている場合等の市町村への通知利用者が病状の急変が生じた場合等の指示医、医療機関への連絡等

• ・保有個人データーの開示

事業所が保有する個人データーについて、本人から開示等の求めがあった場合には、担当者の意見を聴いたうえで、速やかに開示等をするか否か等を決定します。（開示に際し複写料などが必要な場合には利用者様の負担とします）

• ・苦情処理体制

個人情報利用の取扱いに関して苦情・疑問・開示を希望される場合には、管理者までお申し出ください。

説明確認欄

20　　年　　　　月　　　　日

サービス契約締結にあたり、重要事項・秘密の保持と個人情報の保護について文書で説明をしました。

事業者名　　富里訪問看護ステーション

説明者　　　　　　　　　　　　　 　　　　印

サービス契約締結にあたり、重要事項・訪問看護利用料金・個人情報保護について文章で説明を受けました。

利用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

家族又は後見人・代理人（続柄 ）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

訪問看護における緊急連絡先

【氏名】　　　　　　　 【続柄】　　　　　　　 【連絡先】